【コピーしてメールに貼り付けしてください。】

宛先: kasukabe@kasukabe-notary.jp

件名:【新規依頼】金銭消費貸借等

1⃣：御連絡を取らせていただく代表者様の情報をご入力ください。

　※公証役場では仲介を行っておりませんので代表者一名をお決めください。

　　当事者とのご関係性：　債権者・債務者・債権者代理人・債務者代理人・その他（　　）

　　お名前:

　　連絡先：

　　メールアドレス：　送信したメール・その他（　　　　　　）

2⃣：当事者様の情報をお教えください。代理人様の情報をお教えください。

※代理人をたてる場合は当事者様の印鑑証明書・代理人様の身分証明書のご提出が必要となります。
※当事者（債権者・債務者・連帯保証人）が複数人いる場合は追加してご入力お願い致します。

1 　債権者

   ・債権者

　　お名前：

    　職業：　無職　・　会社員　・ その他（　 　）

　・債権者の代理人※代理人をたてる場合はご入力ください。

    　お名前:

    　職業：　無職　・　会社員　・ その他（　 　）

2　債務者

   ・債務者

　　お名前：

   　職業：　無職　・　会社員　・ その他（　 　）

　・債務者の代理人※代理人をたてる場合はご入力ください。

    　お名前：

   　 職業：　無職　・　会社員　・ その他（　 　）

3⃣：合意内容をお教えください。
　（当事者間で別途合意書作成の場合はご提出下さい。）

　1　債務弁済の原因
　　金銭消費貸借　・　準消費貸借　・　債務弁済契約　・ その他（　 　）

　2　貸付金額又は債務金額

　　　○万円

　3　貸し付けた日　又は　債務発生の原因の日
　　公正証書作成日　・　令和　　　　年　　　　月　　　　日

　4　利息の定め
　　なし・あり（年利　　％）

　5　遅延損害金の定め
　　なし・あり（年利　　％）

　6　返済方法
　　一括　・　分割
　※分割選択の場合はご入力お願い致します。
　①　初回　返済日・返済額
　　　令和　　　　年　　　　月　　　　日
　　　○万円
　②　毎月の返済日
　　　毎月○日　・　月末
　　　○万円
　③　最終返済日
　　　令和　　　　年　　　　月　　　　日
　　　○万円

　7　費用公正証書作成費用負担者
　　折半負担を希望します　・　　負担される方のお名前（　　　　　　　　）

4⃣：備考　※その他合意内容をご入力下さい。